ED治療

EDとは

勃起不全（Erectile Dysfunction、以下ED）は年間4-66/1000人の発生率であり、日本国内の有病率は40歳代で2-15%、60歳以上で20-40%、70歳以上で50-100%と言われています。
EDに対する治療薬として極めて有効性が高い「シルデナフィル」承認後、ED診療は急激に変化を遂げ、はや20年が経過しています。その間にEDという疾患が一般社会に広く認知されるようになりましたが、それでもEDを自覚した男性の5%しか医療機関を受診しないといわれています。

最近では、EDは単なる陰茎の病態ではなく、全身の血管性疾患の一症状として捉えられるようになっています。

つまり、高血圧、糖尿病、肥満やメタボリックシンドロームなどの生活習慣病による動脈硬化などにより、血管系が細くなることで陰茎への血流が遮断され、EDを来すというメカニズムです。特に糖尿病の報告は数多く存在します。その他にもうつ病や気分障害などメンタルヘルス関連患者の増加によるEDも強い関連は示唆されています。

治療方法について

以下では薬物治療について主に説明をします。高血圧、糖尿病、肥満やメタボリックシンドロームなどの生活習慣病、またはメンタルヘルスなどの基礎疾患があれば、まずはそれらの基礎疾患の治療を優先すべきです。
ED治療薬は、2022年12月現在、「シルデナフィル」「バルデナフィル」「タダラフィル」の3薬剤が日本では処方可能です。

勃起のメカニズム

性的刺激により海綿体神経において生成した一酸化窒素（NO）が、神経終末から放出され、陰茎海綿体および陰茎動脈のグアニル酸シクラーゼ（guanylate cyclase（GC））を活性化する。guanosine triphosphate（GTP）はGCを介してcyclic guanosine monophosphate（cGMP）に変換され、細胞内cGMPが増加する。cGMPにより陰茎海綿体および陰茎動脈の平滑筋が弛緩し、陰茎海綿体への血流量が増大することにより、勃起が惹起される。
これに対して、陰茎海綿体に多く分布する酵素 phosphodiesterase 5（PDE5）にはこのcGMPを分解する作用があり、このcGMPが減少すると陰茎海綿体は十分な血流量を確保できなくなり、勃起状態は解除される。
「シルデナフィル」「バルデナフィル」「タダラフィル」はこのPDE5を選択的に阻害し、性的刺激によるcGMPの増加を維持することにより勃起状態を維持します。性的刺激に興奮しなければ、PDE5阻害薬を内服しても勃起は全く起こりません。

我が国では「シルデナフィル」「バルデナフィル」「タダラフィル」の3つが内服可能で、後発医薬品も販売されていますが、不妊治療以外で処方する場合は自費診療になります。当院での処方も自費診療となります。

海外、国内いずれにおいても60-80%と比較的高い有効性が報告されており、基本的な有効性は3種で大きな違いはないと言われています。以下に簡単に比較した表を掲載します。

薬剤の特徴

シルデナフィル

シルデナフィルは元々狭心症の治療薬として使用されていました。1999年に日本でED治療薬として初めて認可された、3剤の中では1番歴史があり有名です。
薬剤が効果を発揮するまでに30-60分程度必要であり、持続時間は5時間程度と言われています。

3種の中では最も食事の影響を受けやすいです。
シルデナフィルの有効成分シルデナフィルは血液に吸収されることで効果を発揮しますが、服用時に胃のなかに食べ物が残っているとその油によって成分が取り囲まれ、うまく吸収されなくなってしまいます。そのため、本来の効果を発揮できなかったり、効果が出るのが遅くなったりしてしまいます。服用後の食事は1時間以上空けましょう。

バルデナフィル

ドイツのバイエル社が開発したバルデナフィルは、食事の影響を受けやすいと言われているシルデナフィルの弱点をある程度克服したED治療薬です。2003年にドイツで発売、2004年に日本で承認されました。
即効性が最も特徴的で、効果を発揮するまでに10-30分程度、持続時間は5-10時間と言われており、いずれもシルデナフィルより改善されています。また、早漏に対しても一定の効果が示されています。

食事の影響については、バルデナフィルの場合、製造元であるバイエルの資料では「標準的な食事の影響は受けない」とされています。この「標準的な食事」に関しては栄養学で定義されており、成人男性の場合は1食あたりおよそ700kcalです。
バルデナフィルを服用する場合は、この標準的な食事の範囲であれば食事を気にする必要がありません。

ただし、脂肪の割合には注意が必要です。食事の影響を受けない条件にはもうひとつ、「総エネルギーの脂肪の割合は30％以下」というものがあります。つまり、700kcalの食事のなかで、脂肪が210kcalを超えた場合には食事の影響を受けてしまいます。
この点を考慮すると、食事前（シルデナフィルと同様にできれば1時間前）に服用するのがいいでしょう。
また、グレープフルーツに含まれる「フラノクマリン酸」という成分がバルデナフィルの代謝や吸収率に作用するため、予期せぬ副作用が起こる可能性も否定できません。注意しましょう。

タダラフィル

日本のイーライリリー開発のタダラフィルは、3種のED治療薬のなかで最も新しい2007年7月に日本で承認された薬です。前立腺肥大症や肺動脈性肺高血圧症治療薬としても同一成分が処方されています。
これまでに100ヶ国以上の国で処方され、2013年に世界シェア42％を記録した、世界で最もシェアの高い薬剤です。
その特徴はなんといっても持続時間です。効果を発揮するまでは60分、持続時間はなんと24-36時間ともいわれています。あまりに持続時間が長く、金曜日の夜に飲めば日曜日の朝まで持続することから「ウィークエンドピル）との呼び名もあります。

食事摂取の影響は受けないとされていますが、バルデナフィル同様、添付文書上は「800kcal未満の食事であれば」という文言付きになっていますので、上記2剤同様、食前（シルデナフィルと同様にできれば1時間前）に内服するのが望ましいでしょう。
その他の注意点としましては、効果発揮が緩やかであるために、効果が無いかと思い込んで、一気に大量服用をしてしまうケースもあります。副作用が起きる可能性を高めてしまいますので注意しましょう。

副作用について

副作用の発現率について、3剤で大きな違いはないとされています。 主な副作用としては、鼻閉、頭痛、ほてり、背部痛、消化不良などが挙げられますが、いずれも一過性で軽度のものが多いです。
ただ、非可逆的あるいは重篤な副作用も存在します。硝酸薬や肺高血圧症治療薬であるリオシグアトはＰＤＥ5阻害薬との併用で著明な血圧低下を来すため一緒に内服するのは禁忌です。

その他にも、抗不整脈薬や抗真菌薬、抗ヒト免疫不全ウイルス薬との併用が禁忌のものもあります。肝機能障害や腎機能障害がある場合は減量も考慮する必要があるため、処方される医院やクリニックで確認しましょう。自分が内服している薬が禁忌薬かどうかは一度製薬会社のHPや添付文書などで確認をするべきでしょう。

皆さんに注意してほしいこと

忘れてはならない問題として、偽造薬の問題があります。医療機関を受診する羞恥心や薬が比較的高価であることや、スマートフォンの普及などにより、PDE5阻害薬をはじめとするED治療薬をインターネットで個人的に購入する事例が増えてきています。
個人輸入できるもので有名なものは「カベルタ」「シアグラ」「ペネグラ」「カマグラ」などが挙げられます。個人輸入したものの中には偽造薬が含まれている可能性があり、偽造薬の場合は効果がないだけではなく、健康被害も懸念されます。実際に、薬剤に混入していたグリベンクラミドによって重篤な低血糖発作を呈した例や鉛中毒を発症した例などの報告もあります。

EDを他の人に打ち明けることは恥ずかしいと思いますが、EDはれっきとした「病気」です。周りの協力を得ながら、きちんと通院してください。1人では抱え込まず、何かあれば医院やクリニックの先生や医療スタッフに相談することが大切です。

ED薬が効かないとき（当院では下記の治療は行っていません。）

PDE5阻害薬無効例（「シルデナフィル」「バルデナフィル」「タダラフィル」を内服してもEDが改善しない場合）がなんと約30%に存在すると言われています。硝酸薬を内服しているなど、併用禁忌薬剤を飲んでいる人は使用することもできません。そのような場合、以下の治療方法が挙げられます。